| Nombre del Servicio: | |
| Dirección del Servicio: | |
| Nro(s). Telefónico(s): | |
| Numero de Fax: |
| Nombre del Técnico responsable del nodo: | |
| Nombre del Administrativo responsable del pago: |
| Marca y modelo del equipo: | |
| Sistema operativo / Versión: |
Para conexión analógica, especificar:
|
Marca y modelo del modem:
|
Cantidad estimada de usuarios con que contará el nodo: